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安徽省立医院季楚舒教授:疲乏是肿瘤姑息治疗攀登的另一高峰

日期: 2021-06-10   来源: 医师报    作者:    编辑:国义婷
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融媒体记者 秦苗


2020年3月底,中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)季楚舒教授收治的一位胃癌患者。那是一位80岁高龄的大爷,入院后被诊断为胃癌,经过季教授详细检查,最后确认了治疗方案(免疫药物加抗血管生成药),用药一年疗效好,从随访的各项结果来看,胃里的肿瘤控制得非常好。可以看出,平时老人家面色红润、生活自理,表面上根本看不出来是一名癌症患者。

但是随着用药时间延长,张大爷总感觉莫名其妙地累,对任何事情提不起兴趣,自我感知身体极度疲乏,严重影响正常生活。得知是用药后的不良反应,迫于无奈,张大爷无法忍受疲乏带来的身体和心理的双重伤害,他不得不做出停药的决定,彻底放弃本来有效的治疗,家人们都没想到肿瘤没有把老爷子打倒,反而疲乏让他失去对治疗的信心。

季教授告诉记者,在肿瘤治疗的过程中,会出现很多伴随症状,比如大家熟知的化疗和放疗后导致的恶心呕吐、脱发等常见不良反应。近年来,随着肿瘤治疗的理念不断的更新,肿瘤治疗手段的不断拓展,尤其是随着靶向治疗和免疫治疗在临床广泛使用,使得越来越多的患者生存期不断延长,随之而来长期生存患者出现新的伴随症状,其中发生率较高的为癌症相关性疲乏,在临床中不低于40%。

季楚舒教授

姑息治疗从配角变为肿瘤综合治疗的主角

从1985年参加工作以来,季教授投身肿瘤治疗30余年,对肿瘤姑息治疗的发展体会深刻,可以说目睹了中国姑息治疗的发展变迁史。在季教授刚刚成为一名肿瘤科医生时,遇到过很多癌痛的患者,当时临床中治疗癌痛的药物只有杜冷丁等强效阿片类药物,作为精麻药品,国家管控相当严格,致使很多患者因用量不足,常常处于痛苦中,医生不得不使用安慰剂(生理盐水)代替。季教授坦言,由于认知上的不足,导致医生有药不敢给患者用,看着终末期肿瘤患者痛不欲生,作为一名医生常常倍感无力。

20世纪80年代随着我国癌症姑息治疗事业起步,在孙燕院士、李同度教授、于世英教授、王杰军教授等几代人的带领下,姑息治疗经过了几十年的发展,取得了巨大进步,尤其是癌痛治疗,现阶段已经得到规范而有效的治疗。

肿瘤本身以及肿瘤治疗过程中出现的不良反应都属于伴随症状,包含大家熟知的恶心、呕吐、脱发等,但这类症状当患者停用化疗药物时,基本会随之消失,加之临床中有很多有效的药物应对,不会长久的困扰患者。季教授指出,肿瘤的靶向治疗和免疫治疗却需要患者长期不间断应用,对于使用这类方案的患者,出现的不良反应必将长期存在,其中疲乏成为相对高发的伴随症状,因而使用新型治疗方案的患者是疲乏的高发群体。

有人会说,疲乏不就是累吗?让患者多休息就好,根本不需要治疗。事实上,癌症相关性疲乏并不是单纯的“累”。最新的国际权威指南中,将癌症相关性疲乏定义为:“一种痛苦的、持续的、主观感受,为肿瘤本身或抗肿瘤治疗所致的躯体、情感和(或)认知上的疲乏和耗竭感,且与近期的运动量不符,并影响患者的日常功能。”所以与健康人出现的疲乏相比,两者的“累”不可混同。

癌症相关性疲乏的诊断标准为:疲乏症状反复出现,持续2周以上,同时有下面10个症状表现中具有5个及以上,即可诊断为疲乏。1、虚弱或肢体沉重;2、不能集中注意力;3、缺乏激情、情绪低落、精力不足;4、失眠或嗜睡;5、睡眠后感到精力未能恢复;6、活动困难 ;7、出现以下情绪反应如悲伤、挫折感或易激惹;8、不能完成原先能胜任的日常活动;9、短期记忆减退 ;10、活动后经过休息疲乏症状持续数小时不能缓解。

疲乏让肿瘤患者饱受身体和心理双重打击

“在肿瘤治疗的初期,患者和医生的主要精力均放在攻打肿瘤上,一心只想尽快将肿瘤控制在可手术或临床缓解状态,临床患者发生疲乏的病因复杂,同时缺乏客观的评价体系,所以对于患者出现的伴随症状,常常显得不够重视。”季教授说道。

季教授认为,在疲乏治疗之前,首先要进行病因分析,因为疲乏诱导因素不仅包括因肿瘤治疗,亦可由肿瘤本身引发(体重减轻、发热、贫血等)。肿瘤导致患者激素水平变化(甲状腺功能异常、激素剥夺等),对于这类疲乏患者,通过调整激素水平和替代疗法,可以有效改善;另外,肿瘤脑转移也会引起类似疲乏;如感染加重、肾功能不全、心衰等并发症,均可引起不同程度的疲乏;还有一类疲乏是多因素所致,可能与肿瘤本身治疗有关,这种疲乏往往病因难寻,更难进行干预。所以疲乏需要有经验的医生进行综合的评判,才能进行对症治疗。

除此之外,疲乏不仅可以导致患者躯体改变,更重要的是影响患者心理健康,对患者造成心理影响不容小觑,如前文张大爷所遭受的一样,迫使患者不得不放弃治疗。季教授在临床中遇到很多患者肿瘤治疗后达到病理完全缓解状态,却由于疲乏依旧无法过上正常人的生活,抑郁、焦虑等心理症状时有发生,让患者身体和精神饱受双重摧残。

季教授认为,现阶段,临床医师对于疲乏的认知,就像最初认识癌痛一样,仍处于萌芽状态。医生和患者对轻、中度疲乏不予重视,患者也不主动寻求帮助,而只在出现重度疲乏后,才开始寻医问药,这直接导致临床中大量的轻、中度的疲乏患者延误治疗。

近年来,临床中越来越多的医生开始关注疲乏,但鉴于目前医生包括患者认知还处于初级阶段,亟需要更加规范的指南来指导临床实践。季教授介绍,目前,我国正在出台疲乏相关指南,在不久的将来,医生重视度不断地提高,充分发挥自己的主观能动性主动采取措施,不断地学习,加强疲乏筛查、评估和管理才有可能使疲乏的患者进一步得到改善。

每个肿瘤科医生应该是一名多面手

据了解,到目前为止,美国NCCN的指南、中国CSCO指南,依然没有出台相关疲乏的标准治疗方案,只有相关干预措施,主要分成非药物性和药物干预,非药物干预包含睡眠管理、营养管理、运动管理等,建议每个患者因依据自身的情况,在没有运动的禁忌证的情况下,每天坚持活动15~30分钟。

对于药物干预,临床中西药并没有针对疲乏的特效药,目前仅有少数研究且多为开放试验得出的结果,患者获益效果较弱。近年来,中医中药对于疲乏的治疗,一直备受关注。季教授通过多年的临床验证,她认为中医中药不仅仅本身有治疗作用,同时还有符合国情、遵循传统补益调理观念的心理作用,这对于疲乏的患者非常重要。

然而,并不是所有的药物都能适用于不同治疗阶段的肿瘤患者。季教授特别提醒,在肿瘤控制良好的情况下,选择抗疲乏药物的首要原则遵循不给患者带来更多的影响,如患者肿瘤控制得非常好,激素会导致疗效下降,所以需要根据患者的具体情况来定方案。

随着肿瘤患者越活越长,肿瘤患者“慢病管理”显得尤为重要,很多伴随症状需要患者自我识别,并进行有效管理。疲乏作为预后的潜在影响因素,可贯穿肿瘤患者患病的全过程,在抗肿瘤治疗结束后仍可持续存在。季教授认为,现阶段要想真正把患者症状管理好,就要求医生和患者应从初次就诊开始筛查、评估,直至治疗结束后,定期评估,有症状随时评估。这个过程,要求医生必须正视疲乏,因为只有医生重视疲乏才能把正确的信息传达给患者。

所以,医生一定要正确并及时告知患者出现后疲乏可能会导致的后果,在门诊或病房要善于观察患者的隐形变化,有效找到疲乏的病因,这样对肿瘤整体的治疗有利。作为一名与肿瘤打了30多年交道的老专家,她希望每一名肿瘤科医生都是多面手,不仅把患者肿瘤给遏制住,还要帮助患者回归社会、回归家庭。

专家简介

季楚舒,硕士生导师,肿瘤l内科主任医师

从事肿瘤临床工作多年,尤其在肿瘤姑息治疗领域深耕多年;

主要社会兼职:安徽省抗癌协会姑息治疗专业主任委员、中国抗癌协会姑息治疗专业委员,中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员。